Factor emocional

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Factor emocional

Usando un modelo experimental en gatos, se halló que estimulando el gyrus cingulus en el sistema límbico, se puede disparar una respuesta vaso-vagal. En los seres humanos es conocido que el síncope puede desencadenarse por emociones. Se ha observado relación entre diferentes tipos de fobias y el desarrollo de síncope vaso-vagal, en especial a la sangre ó las "agujas hipodérmicas". Algunas epilepsias del lóbulo temporal provocan descargas vagales. Todos estos datos aportan al hecho que los centros superiores puede participar en la producción del síncope vaso-vagal.

Ejemplo de un paciente con síncope emocional durante el test de tilt, al momento de la instalación de la vía venosa. Habitualmente lo hacemos cuando el paciente está a 70º de inclinación, luego de 20-30 minutos de estar en esta condición. Acortamos el tiempo total del examen y nos ha dado la oportunidad, con bastante frecuencia, de hacer el diagnóstico de síncope emocional. Al momento de la punción, aumenta la frecuencia cardiaca y el poder espectral de baja frecuencia (LF n.u.), para posteriormente registrarse bradicardia y/o asistolía e hipotensión arterial, con elevación del poder espectral de alta frecuencia (HF n.u.). Este patrón hemodinámico y autonómico se observa con mayor frecuencia en la fobia "aguga/sangre", frente a fobias como serpientes, oscuridad, arañas, entre otras (Biological Psychology. 2002; 60: 91-108).
En el gráfico del extremo inferior izquierdo, la prevalencia e incidencia de fobia a las agujas v/s. la edad por cada 1000 personas, en población general no seleccionada.
En el gráfico del extremo superior derecho los resultados del tilt test en pacientes con fobia a la sangre y en sujetos controles sanos. En las columnas tridimensionales blancas el total de sujetos de cada categoría y en negras los pacientes con fobia a la sangre. Ello sugiere fuertemente la presencia de trastornos subyacentes que predisponen al síncope vaso-vagal, incluso en ausencia del estímulo fóbico (Circulation. 2001;104:903-907).
Los mecanismos centrales responsables del síncope vaso-vagal son poco claros:
- Existen sustancias endógenas relacionadas con el síncope: los opioides, la serotonina y la adenosina. Varios estudios han encontrado un aumento de las betaendorfinas antes de la inducción del síncope en pacientes sometidos a tilt test. Los antagonistas opiáceos, desafortunadamente, no han logrado impedir la producción del síncope, tal vez debido a las dosis de naloxona utilizada en los humanos.
- La serotonina está ampliamente distribuida en el sistema nervioso central. La administración en el ventrículo lateral produce inhibición eferente simpática, mientras que la aplicación en el núcleo del tracto solitario causa estimulación parasimpática y bradicardia, así como deprivación simpática.
- Los datos más importantes que confirmarían la participación de la serotonina son:
  - La efectividad de los inhibidores de la recaptación de serotonina para impedir el síncope en estos pacientes, logrando un aumento de los niveles de serotonina liberada en el espacio sináptico, produciendo una menor liberación de ella y aumento de la velocidad de transmisión del impulso, contribuyendo de este modo con la disminución de la densidad post-sináptica de receptores (down-regulation). Esta regulación post-sináptica es a través de una disminución del potencial de respuesta a los cambios rápidos de serotonina central, por lo que reduce la posibilidad de que dichos cambio resulten en un retiro del simpático.
  - La sensibilización del tilt test con agentes que activan las neuronas serotoninérgicas (clomipramina y fenfluramina), lo que sugiere un rol importante para la serotonina en el síncope vaso-vagal.
- La administración endovenosa de adenosina puede activar los aferentes simpáticos, de modo que la adenosina puede ser un mediador endógeno de la respuesta vaso-vagal cuando se usa con el tilt test. El óxido nítrico ha sido implicado en la respuesta vasodilatadora del síncope vaso-vagal y existen evidencias de un mayor metabolismo del óxido nítrico de los pacientes con respuesta positiva en el test de tilt. Algunos estudios muestras que su rol no es único, dada que la infusión de un bloqueante del oxido nítrico no previene la vasodiilatación del síncope.

Argumento en contra del rol del sistema serotoninérgico en el síncope vaso vagal:

Alboni, P. et al., con el propósito de evaluar al sistema serotoninérgico en el síncope vaso-vagal, estudió durante las diferentes fases del tilt test los niveles plaquetarios y en plasma de serotonina, sin encontrar cambios significativos.

Lo enunciado son algunas de las líneas de investigación en un campo extraordinariamente complejo de abordar. A modo de ejemplo, en la siguiente figura, una simplificación de algunas de las relaciones neuronales en relación a un estímulo emocional (Progress in Neurobiology. 2003; 70: 83–244). Estamos lejos de comprender la fisiopatología del síncope emocional. El abordaje psiquiátrico de descensibilización fóbica se visualiza como una línea más prometedora en la terapia de estos pacientes, en relación al abordaje farmacológico.

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