Pooling extremidades inferiores

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Mecanismo: pooling venoso anormal de las extremidades inferiores

Al ponerse de pie, aproximadamente 300-800 ml de sangre (6-8 ml/kg/peso) se transfieren desde el tórax al sistema venoso distensible localizado bajo el diafragma (abdomen y extremidades inferiores).
Esto corresponde al pooling venoso fisiológico. Si el pooling es superior a los límites normales, hablaremos de pooling venoso anormal o patológico.
En la intolerancia ortostática hiperadrenérgica, el paradigma fisiopatológico es la presencia de pooling venoso anormal en las extremidades inferiores y/ó territorio esplácnico, habitualmente de origen genético ó secundario a neuropatía simpática auto inmune post viral, circunscrita preferentemente a las extremidades inferiores y al tracto digestivo.
Este atrapamiento ortostático de sangre desencadena una respuesta simpática compensatoria exagerada, que muchas veces puede estar asociado a otros fenómenos, entre los más relevantes, hiposensibilidad barorefleja, hipovolemia, disminución del volumen de glóbulos rojos y vasoconstricción cerebral.
Todo ello trae como consecuencias un conjunto de síntomas, siendo los más relevantes, mareos, fatiga, palpitaciones, cefalea, dolor torácico, manos húmedas, nauseas, pre-síncope y síncope. Los pacientes presentan serias limitaciones en su vida diaria.
El fenómeno de pooling venoso anormal ha sido validado en modelos de ratas machos Sprague-Dawley, mediante la administración de 6-hidroxidopamina, provocando degeneración parcial de neuronas adrenérgicas post ganglionares. (Hypertention. 2001; 37: 1357-1361).
Durante el test de tilt, podemos evaluar el fenómeno de pooling venoso anormal en forma clínica buscando la formación de acrocianosis, ó bien mediante pletismografía de oclusión venosa, ó mediante técnicas radioisotópicas (> 1/3 de la volemia en las extremidades inferores en posición de pie).

El fenómeno de pooling venoso anormal es el sustrato fisiopatológico más importante en la intolerancia ortostática hiperadrenérgica, pero no es exclusivo de esta entidad.
El fenómeno también está presente en el síncope vaso-vagal, pero en menor intensidad.
En el gráfico se utilizó pletismografía de oclusión venosa mediante asa de mercurio a nivel de la pierna, técnica que incorporamos a nuestro Laboratorio de Disautonomía Cardiovascular durante este año.
Durante el tilt test se mide el aumento del diametro circunferencial de la pierna, al distenderse el asa de mercurio.
La evaluación es en %/min.
Observe que este aumento es levemente mayor en los pacientes con síncope vaso vagal que en los sujetos sanos y que los pacientes con taquicardia postural ortostática presentan valores significativamente mayores.

La expresión clínica del fenómeno de pooling venoso anormal ó patológico es la acrocianosis, que corresponde a coloración violácea de las piernas al ponerse de pie ó en la mesa basculante, muchas veces asociado a aspecto levemente edematoso.
Es un signo clínico del fenómeno de pooling venoso anormal.
En nuestro laboratorio hemos evaluado la severidad de la acrocianosis mediante una escala visual de colores de 0 a 5. Durante el tilt test, la presencia de acrocianosis de 3 ó más, en presencia de respuesta cronótropa taquicárdica y síntomatología, presentó sensibilidad y especificidad muy alta para intolerancia ortostática hiperadrenérgica.

En un reporte previo encontramos que el desarrollo durante el tilt test de acrocianosis de 3 ó más presentaba alta sensibilidad y especificidad para intolerancia ortostática hiperadrenérgica.
El objetivo fue correlacionar el grado de acrocianosis clínica, medida por escala visual de colores, con el incremento del diámetro circunferencial de la pierna, evaluada mediante pletismografía de oclusión venosa.
Del el 1 de Junio 2004 al 31 Julio 2004 se evaluó a 20 sujetos (controles sanos y pacientes intolerancia ortostática).
Edad: 17 ± 1,0 años; sexo: 14 mujeres y 6 varones. IMC: 18 ± 1.
A todos se les realizó:
1. Pletismografía de oclusión venosa con equipo Hokanson EC6, con sensor de mercurio en forma de asa alrededor de la parte más ancha de la pierna, un insuflador rápido E20-AG101, con un manguito en el muslo a 50 mm Hg durante 7 seg, y otro en el tobillo a 150 mm Hg, midiendo el incremento del diámetro circunferencial de la pierna (arterial inflow) en %/min.
2. Se usó el software NIVP3 de Hokanson.
3. Se realizó mediciones en condiciones basales y durante TT según protocolo estándar.
4. Se aplicó escala visual de colores para cuantificación de acrocianosis de 0 a 5 según patrón fotográfico.
5. Estadística: promedios ± EEM y correlación bi-variada de Spearman.
6. Hubo 50 mediciones pletismográficas, con incremento del diámetro circunferencial de la pierna de 1,19 ± 0,13 %/min en los sujetos con acrocianosis < 3 y 3,16 ± 0,49 %/min en los con acrociansosis de 3 ó más (P: 0,005).
7. Esto valida el nivel de corte establecido en reporte previo.
8. La correlación bi-variada de Spearman fue de 0,80 (P < 0,01).
9. La magnitud de la acrociansis mostró alto grado de correlación con la cuantificación mediante pletismografía de oclusión venosa.

El fenómeno de pooling venoso anormal de las extremidades inferiores es el principal sustrato fisiopatológico de la intolerancia ortostática hiperadrenérgica.

La acrocianosis es el signo físico del fenómeno de pooling venoso anormal de las extremidades inferiores, con excelente correlación con la pletismografía de oclusión venosa.

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