Miccional

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Síncope miccional: entidad descrita por primera vez en 1959 por William Poudfit y que vemos con cierta frecuencia, predominantemente en hombres que tiene, al parecer, varios mecanismos. Corresponde a unos de los fenotipos de síncope vaso vagal, y está clasificado como situacional.
Ocurre habitualmente al levantarse a orinar desde una cama abrigada, durante la noche, muchas veces después de una ingesta alcoholica, en especial cerveza. El paciente está vasodilatado, con su resistencia arterial baja y con el predominio vagal nocturno fisiológico. La bomba muscular no está actuando y el retorno venoso hacia el corazón está disminuido. La vegiga distendida, al vaciarla baja la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Se ha involuccrado a mecanoreceptores vesicales.
De preferencia ocurre en la edad media de la vida, pero también en personas de 20 a 30 años e edad. En el 91% ocurre entre las 6 PM y las 6 AM. En los menores dec55 años de edad el factor alcohol es relevante (mayor volumen de agua y su efecto diurético). En los pacientes mayores se produce entre la media noche y las 6 AM.
Factores predisponentes frecuentes son la ingesta reciente de alcohol, ingesta reducida de alimentos, historia de fatiga, infección respiratoria reciente. Las mujeres ocasionalmente pueden presentar síncope miccional. Como orinan sentadas, el fenómeno es más raro. La mayoría de las investigaciones apuntan a una disfunción de la fisiológía normal en individuos sanos, y no el resultado de patología estructural subyacente.
Hay dos líneas de investigación. Una en que se relacionan parámetros hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardiaca) y el registro electroencefalográfico. La otra línea es la medición de parámetros urodinámicos y su correlación con los parámetros hemodinámicos.
En relación al electroencefalograma (EEG), vean el capítulo «Síncope» de este sitio web. En las imágenes está un trazado de EEG de una convulsión epilética y de un síncope. El EEG es de un paciente con una forma rara de epilepsia (A y B). Lo habitual es que la crisis se asocia a taquicardia. En este caso es bradicardia, pero el EEG es de mucha actividad eléctrica. El EEG en C y D es de un paciente con síncope y el registro es más bien plano, incluso cuando el paciente ha recuperado el pulso.
Muchos pacientes con síncope miccional han sido catalogados erróneamente como epilépticos y es importante esta distinción electroencefalográfica. El paciente epilético tiene un EEG muy activo y de ondas rápidas. En el síncope el EEG se lentifica y aplana, semejando la muerte cerebral.
El siguiente es un caso de un paciente varon de 37 años de edad con el cuadro típico de síncope miccional. se registró, al momento del síncope, hipotensión arterial y bradicardia, y en el EEG, lentificaión de las ondas. Vean a continuación la secuencia de los EEGs.

(1) EEG normal con el paciente acostado y dormido. Se levanta arinar y aumenta la frecuencia cardiaca. (2) A los 30 seg del vaciamiento vesical la frecuencia cardiaca disminuye de 130 LPM a 78 LPM y el EEG se lentifica en forma difusa con presencia de onda deltas. (3) A os 40 segundo posterior al vaciamiento vesical, el EEG se lentifica más y la frecuencia cardiaca baja a 74 LPM. (4) A los 50 seg EEG más lento y se produce el síncope. La frecuencia cardiaca descendió a 60 LPM.

El estudio urodinámico consistió en la medición de uroflujometría, medición de orina residual, presión uretral y el flujo del vaciamiento vesical. Podemos ver el resumen de lo ocurrido en este estudio, con pocos pacientes (cinco), de los cuales en 4 de ellos se demostró, durante el tilt test, con la camilla basculada a 80 grados por 10 minutos, sin síncope, descenso leve de la presión arterial y aumento discreto de la frecuencia cardiaca, es decir respuesta fisiológica normal. En estos pacientes, acostados y con vejiga llena tambien hubo descenso de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Y al sentarse este descenso fue mayor, y más aún con el vaciamiento vesical. Al momento del vaciamento se activan mecanoreceptores vesicales que gatillan en reflejo vaso vagal patológico, sumados a todos los factores aditivos previamente mencionados. Se suma además, la posición lordótica al orinar que disminuye también el retorno venoso y en algunos casos la realizacion de maniobra de Valsalva para orinar.

(1) Durante el tilt test, con la camilla basculada a 80 grados por 10 minutos, sin síncope, descendió levemente la presión arterial y aumentó en forma discreta la frecuencia cardiaca, es decir, hubo respuesta fisiológica normal. En estos pacientes, acostados y con vejiga llena tambien hubo descenso de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Y al sentarse este descenso fue mayor, y más aún con el vaciamiento vesical. Al momento del vaciamento se activan mecanoreceptores vesicales que gatillan en reflejo vaso vagal patológico, sumados a todos los factores aditivos previamente mencionados. (2) Este gráfico es el estudio urodinámico de otro paciente. UPP es la presión uretral medida en cm de agua. CMG supine es la presión vesical en posición acostada. CMG standing la misma presión pero de pie. Uroflow es el flujo de orina durante la micción, medida en cc. El síncope empieza cuando la presión vesical, de pie está al máximo y se inicia la micción.

Arya S, Belwal S, Uniyal B, Tiwari B, Sharma P. Bezold Jarisch Reflex-New Interest, Old Phenomenon. American Journal of Internal Medicine. 2020;8(1):24-9.
Bae MH, Kang JK, Kim NY, Choi WS, Kim KH, Park SH, et al. Clinical characteristics of defecation and micturition syncope compared with common vasovagal syncope. Pacing and clinical electrophysiology. 2012;35(3):341-7
Codec C, Cass A. Micturition syncope. The Journal of Urology. 1981;126(4):551-2.
Donker D, de Medina ER, Kieft J. Micturition syncope. Electroencephalography and clinical neurophysiology. 1972;33(3):328-31.
Johnson JT, Cherian KE, Kapoor N, Paul TV. Micturition syncope secondary to urinary bladder paraganglioma. BMJ Case Reports CP. 2020;13(3):e233556.
Kapoor WN, Peterson JR, Karpf M. Micturition syncope: a reappraisal. JAMA. 1985;253(6):796-8.
Lyle Jr CB, Monroe Jr JT, Flinn DE, Lamb LE. Micturition syncope: report of 24 cases. New England Journal of Medicine. 1961;265(20):982-6.
Marzuillo P, Guarino S, Tipo V, Apicella A, Grandone A, Diplomatico M, et al. Micturition Syncope in Childhood: How to Recognize and Manage It. Pediatric Emergency Care. 2019;35(5):e86-e9.
Paulson OB, Lund M. Natural history of micturition syncope. Acta Neurologica Scandinavica. 1975;52(5):401-6.
Proudfit WL, Forteza ME. Micturition syncope. New England Journal of Medicine. 1959;260(7):328-31.
Proza, GB, Litwin A. Post-micturition syncope. Annals of internal medicine. 1961;54(1):82-9.
Sakakibara R, Hattori T, Kita K, Yamanishi T, Yasuda K. Urodynamic and cardiovascular measurements in patients with micturition syncope. Clinical Autonomic Research. 1997;7(5):219-21.
Schoenberg BS, Kuglitsch JF, Karnes WE. Micturition syncope—not a single entity. JAMA. 1974;229(12):1631-3.
Slaoui T, Rhouma SB, Amarenco G. Syncopes mictionnelles. Pelvi-périnéologie. 2008;3(2):152-4.
Wenzke KE, Walsh KE, Kalscheur M, Wasmund SL, Page RL, Brignole M, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with situational syncope compared to patients with vasovagal syncope. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2017;40(5):591-5.
Sumiyoshi M, Abe H, Kohno R, Sekita G, Tokano T, Nakazato Y, et al. Age-dependent clinical characteristics of micturition syncope. Circulation Journal. 2009;73(9):1651-4.
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo J-C, Elliott PM, Fanciulli A, et al. Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal. 2018;39(21):e43-e80.